1.- DEFINICIÓN
La Psicoterapia Cognitivo-analítica es un modelo de psicoterapia breve integrada, limitada a 16 sesiones, desarrollada en la década de los 80 en Inglaterra por Anthony Ryle (1987, 1991, 1995, 1997, 2002) e introducida en España a principio de la década de los 90 por el autor de este articulo (Mirapeix 1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2003, 2004). Establece inicialmente un límite de sesiones (16 sesiones en el modelo clásico), que puede ser modificado en cuadros graves, alargando la duración o acortándola, según el caso (duelos, problemas de elección, consejo de crisis. etc.). Es una psicoterapia focal en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la terapia. Esto permite establecer uno o más procedimientos patológicos utilizados por el sujeto, para los que se podrán utilizar un amplio rango de métodos terapéuticos. También es una terapia aplicable en múltiples settings y formatos, pudiendo ser utilizada por profesionales procedentes de diferentes entrenamientos como: psiquiatras, psicólogos, médicos, ATS y trabajadores sociales.
Voy a desarrollar con más detenimiento lo que este modelo de terapia tiene de integrador, cognitivo, analítico y centrado en la acción. Para ello introduciré la diferencia entre el nivel teórico y técnico en cada uno de los apartados:
Que tiene de integrador este modelo: epistemológica y teóricamente se encuadra dentro de lo que hoy se denominan modelos integradores de psicoterapia, de tal forma que utiliza elementos tanto teóricos como técnicos, procedentes de diferentes escuelas, realizándolo de una manera flexible, no se adscribe a una escuela clásica, sino que se reconoce a sí mismo como un modelo diferente con una identidad específicamente integradora. Desde un punto de vista más teórico, integra procesamiento cognitivo y emocional, conocimiento declarativo y procedimental, y procesamiento lineal/secuencial y múltiple/en paralelo. Desde el punto de vista técnico, está doblemente orientado hacia el insigth y la acción, hacia la eliminación de síntomas y al autoconocimiento, favorece la adaptación y la crítica, es una psicoterapia auténticamente Bio Psico Social, se sitúa en la intersección de la integración longitudinal (intersistema) y la transversal (intrasistema).
Es una terapia cognitiva: desde el punto de vista conceptual, entendemos al ser humano como un “informavoro” que despliega una conducta motivada y finalista, organizada según una jerarquía fundamentada en los modelos de procesamiento de información. Para ello se utiliza una secuencia jerárquica lineal, pero ésta tiene siempre interferencias derivadas de las influencias de los contenidos emocionales, explícitos o subyacentes, introduciendo un “ruido” en el procesamiento lineal y siendo sólo posible entender este fenómeno desde una concepción basada en el procesamiento en paralelo. Desde un punto de vista mas técnico, tiene de cognitiva que hace una utilización plena de la capacidad del paciente para pensar acerca de sí mismo, fenómeno común a todas las terapias (Horowitz 2002), de sus rutinas cognitivas disfuncionales, de sus estrategias cognitivas de afrontamiento, de sus esquemas básicos (estructuras centrales de significación). Por otro lado es una terapia que utiliza sistemáticamente los autorregistros y las tareas para casa, y muchas de las técnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo-conductuales (Caro 97, 03).
Es una terapia analítica: toma en cuenta la presencia de motivaciones y contenidos cognitivo-emocionales que son desconocidos para el sujeto, ideas que están en un nivel inconsciente, deseos y registros de memoria que no son accesibles a la capacidad de autoobservación del sujeto sin una ayuda especifica para ello. Las experiencias tempranas se entienden como fundamentales, de tal forma que la personalidad se conforma en base a los procesos de relación interpersonal referidos en última instancia a la relación con la madre como relación estructurante de dichos patrones de relación interpersonal, incorporando los desarrollos teóricos derivados de la teoría del apego de Bowlby en sus versiones más actuales. Desde un punto de vista técnico, entendemos que la carga afectiva de las experiencias es la que les confiere una auténtica importancia individual y que toda intervención, para ser efectiva, ha de estar mediada emocionalmente. Para ello, la relación terapéutica es el mejor laboratorio experimental de los procesos de relación interpersonal, de tal forma que los modelos actuales de relación son una reedición de patrones antiguos y éstos se evidencian y se pueden modificar en el aquí y ahora de la relación terapéutica. De ahí la importancia que se le da a la dialéctica transferencia-contratransferencia y a la necesidad de una formación exigente que incluye una terapia personal y supervisión de los terapeutas en entrenamiento.
Es una terapia de acción: como señalaba más arriba, la diferenciación clara y contundente entre conocimiento declarativo y procedimental hace que concedamos importancia tanto al insigth como a la acción. La interrelación entre cogniciones, afectos y acción se enfatizan desde la evaluación inicial hasta la finalización de la terapia. Una concepción proactiva y retroactiva de los procesos ayuda definitivamente a comprender la interrelación entre los niveles indicados. El insigth es una parte de los mecanismos de cambio pero no basta en sí mismo, es necesario el paso al nivel de la acción, al cambio de conducta. Por lo tanto la práctica programada y el ensayo conductual son básicos, los autorregistros son un buen método y el ensayo a través role-playing en el aquí y ahora de la sesión es muy potente. Todo lo hablado en la sesión ha de ser trasferido a la acción, si no la terapia se quedaría en una reedición de una terapia dinámica breve.
Este modelo, de sólo 20 años de edad, esta en plena adolescencia y es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo. Ha sido objeto de investigación y los resultados que se van obteniendo son alentadores (ver más adelante). Creemos que hay datos suficientes para empezar a afirmar que es una primera terapia apropiada y segura para muchos de los trastornos neuróticos y de personalidad que se ven en la práctica cotidiana (Ryle 91, Mirapeix 98).
Podemos decir que está visión integradora cognitivo-analítica ejemplifica la dialéctica hegeliana, en la cual los dos polos “aparentemente” antitéticos son sintetizados en un modelo integrador en los diferentes niveles de ejecución de la terapia, como vemos a continuación.
En la evaluación, la utilización de cuestionarios estructurados junto con la utilización de las reacciones emocionales del terapeuta, sintetizan la estructuración y objetivización en el proceso evaluativo, junto con la compresión empática y emocional de dicho proceso. La reformulación del caso, un elemento fundamental de la terapia cognitivo-analítica, sirve de guía para la selección terapéutica diferencial a nivel estratégico y la prescripción técnica lo hace a nivel práctico; ésta, la reformulación, es a su vez una descripción racional con un alto contenido afectivo, que actúa como primera piedra sobre la que sustentar el edificio del cambio en psicoterapia. La selección de objetivos en psicoterapia cognitivo-analítica va dirigida tanto a las conductas observables como a la modificación de los procesos internos de regulación cognitivo-emocional y sus repercusiones en las relaciones interpersonales y en el automanejo del self. La actitud del terapeuta varía desde una directividad pedagógica a una pasividad evocadora y provocadora de reacciones emocionales en el paciente. Los niveles de intervención oscilan desde la focalización en los síntomas hasta las intervenciones dirigidas a la verbalización, actuación y resolución de los conflictos; tanto en actividades que se realizan intrasesión a través de intervenciones transferenciales, role playings o utilización de tecnología propia, como las representaciones secuenciales diagramáticas, así como a la utilización de técnicas directivas a modo de tareas para casa, especialmente focalizadas en tareas de índole interpersonal que se realizan en los periodos entre sesiones. Por lo tanto, los niveles de intervención son tanto racionales, focales y sobre conductas observables, como sobre niveles emocionales, simbólicos y de modificación de la cualidad de las relaciones interpersonales. Una técnica utilizada en psicoterapia cognitivo-analítica, como es la carta de despedida, claramente tiene un componente relacional en la descripción de los logros conseguidos en la terapia, así como una descripción de aquellos aspectos que aún quedan por trabajar, pero se pretende que dicha carta de despedida tenga un alto contenido afectivo y que ambos elementos, tanto el racional como el emocional, puedan ser utilizados como instrumentos para el seguimiento del paciente.
Como vemos, la síntesis dialéctica entre elementos racionales y emocionales es una constante en la psicoterapia cognitivo-analítica a lo largo de cada uno de los subprocesos de la terapia.
2.- CUESTIONES GENERALES EN LA INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA
El desarrollo histórico de la psicoterapia se puede narrar como una sucesión de propuestas de enfoques teóricos que comportan visiones distintas de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicológicamente (Feixas y Miró, 1993). Si atendemos al contenido de la mayoría de estos enfoques podríamos llegar a creer que cada uno es único, marcadamente diferenciado de los demás y supuestamente mejor. De hecho, cada uno ha desarrollado una terminología propia, de forma que el diálogo entre ellos resulta confuso. El problema va incluso más allá de la cuestión terminológica, dado que también las diferencias epistemológicas y de visión del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicación entre escuelas.
La crítica epistemología a los intentos de integración ha sido una constante y a su vez ha sido reconocida como uno de los obstáculos fundamentales para el desarrollo de estos modelos (Norcross, 1992). Es por esto que resulta fundamental el realizar una reflexión sobre lo que supone la fundamentación epistemológica y los requerimientos de la misma para poder establecer los principios filosóficos básicos que den coherencia al desarrollo teórico posterior, y es por ello que nos vamos a detener en este asunto.
Branco (1998), plantea que los terapeutas que hacen una utilización amplia de diferentes estilos epistémicos, son a su vez más flexibles en términos de estilos terapéuticos. El autor denomina a esta capacidad de hacer uso de diferentes estilos epistémicos "complementariedad paradigmática". Esta complementariedad paradigmática, implica la asunción de algunas características constitutivas del pensamiento post-formal (Alexander y Langer, 1990), las cuales tienen los siguientes atributos:
1.- Relativismo: significando con esto la percepción y la toma de conciencia de que todos los tipos de conocimiento son esencialmente relativistas y no son absolutos en su naturaleza, de tal forma que las creencias personales constituyen una entre las posibles formas de construir la realidad.
2.- Contradicción: significa con esto la toma de conciencia de que las contradicciones y complejidades son partes inherentes del conocimiento y de la realidad. Uno consigue mayor tolerancia a través del reconocimiento de la relación dialéctica entre los opuestos.
3.- Integración: Una síntesis de un nivel alto de abstracción, que constituye una integración global de un sistema particular compuesto de opuestos.
La posición que defiendo es muy similar a la defendida por Opazo (1994) y Branco (1998). El primero denomina constructivismo relativo a su posición epistemológica, el segundo la denomina complementariedad paradigmática, y yo denomino mi posición epistemología ecléctica (Mirapeix, 1994). Creo que a cualquier lector le es fácil encontrar el común denominador a esas tres denominaciones, que es precisamente la posibilidad de ser no ya sólo un teórico o técnico integrador, sino que por ende la argumentación se haría extensiva al campo de la epistemología ¿Por qué habría que elegir entre un modelo racionalista o un modelo metafórico? ¿Por qué habría que elegir entre una concepción de la realidad empirista o constructivista? A mi juicio, y a juicio de los autores mencionados, realidad y construcción son siempre aspectos dialécticos de cómo el ser humano se enfrenta al mundo que lo rodea y tanto hay de cierto en que los objetos tienen un aspecto de realidad pesable y medible, como que lo realmente válido es la construcción que nosotros hagamos de ello. Pero ni un polo ni otro expresan con profundidad ni amplitud la complejidad de la realidad. Es por esto que, desde el punto de vista epistemológico, considero que la única alternativa viable sería posicionarse en ese campo intermedio de eclecticismo epistémico, en el cual reconozcamos como válida la posibilidad de utilizar datos con clara verificación empírica así como utilizar como válidas aquellas construcciones de lo real que guarden una coherencia interna y/o externa.
Lo que propongo pues, es un modelo de Psicoterapia que sepa moverse en lo complejo, en lo inestable, en lo multideterminado, en lo relativo, que sepa tomar en cuenta las circularidades causales y, en definitiva, que sepa moverse no sólo entre diferentes modelos conceptuales y técnicos, sino que no le suponga problema el utilizar modelos aparentemente dispares, en la medida que se sustentan en paradigmas antagónicos. No considero necesaria la asunción de un nuevo paradigma constructivista como la clave de la integración como plantea Feixas (1992) entre otros, ni considero necesaria la obligatoriedad de la síntesis metateórica que plantea Neimeyer, R (1992). Lo auténticamente integrador es el ser capaces de moverse con flexibilidad entre paradigmas distantes, no antagónicos, pues, a mi juicio, todos son complementarios en la medida en que aportan su parte de verdad.
Hace ya unos años (Mirapeix, 1997) decía que el modelo bio-psico-social descrito por Engel (1977) y refinado recientemente por Sperry (1992), nos sirve como marco teórico de referencia desde el cual poder comprender el complejo entramado de factores bio-psico-sociales que están implicados como predisponentes, precipitantes y mantenedores de las enfermedades mentales, pudiendo así articular la compleja realidad clínica desde una perspectiva de multicausalidad. A estas alturas, en nuestra práctica clínica cotidiana es obligado prestar atención a esta multiplicidad de factores que, de manera simultánea y/o secuencial, se encuentran presentes en un trastorno mental concreto. Este planteamiento conlleva poner en práctica estrategias de tratamiento integrado que intervengan en cada uno de los subsistemas implicados.
Esta misma actitud de búsqueda de nuevos niveles explicativos y de intervención, es la que nos hace a muchos psicoterapeutas plantearnos y acercarnos a la psicoterapia de otra forma, según la cual, con una visión integradora pretendemos mirar más allá de los confines de una escuela simple y singular, con la intención de ver qué es lo que podemos aprender y utilizar de otras escuelas (Mirapeix, 1993). La integración en psicoterapia implica la síntesis de “los mejores y más brillantes” conceptos y métodos en nuevas teorías y modelos prácticos de tratamiento (Gold, 1996). La evidencia empírica de efectividad, el respaldo académico y la congruencia con lo socialmente reconocido como valido, son los criterios de validación de los nuevos conceptos psicoterapéuticos que, entre otros, proponía Strenger (1992) para no caer en el sincretismo y la anarquía teórico/técnica.
Las intervenciones multinivel bio-psico-sociales estarían dentro de lo que denomino modelos de intervención integrada intersistema (longitudinal); es decir, intervenciones dirigidas a la modificación de factores biológicos, psicológicos y sociales que pretenden favorecer la recuperación y la evolución adecuada del trastorno. Un paso mas allá de esta práctica clínica integradora biopsicosocial y de esta estrategia de intervención integrada intersistema (longitudinal), se encuentran los modelos de intervención integrada intrasistema(transversales, dentro del subsistema psicológico), y me refiero concretamente a las intervenciones psicoterapéuticas integradas que toman en consideración elementos teóricos procedentes de diferentes escuelas psicoterapéuticas, que se marcan objetivos terapéuticos que pudieran ser suscritos por otros modelos de psicoterapia clásicamente antagónicos y cuyas estrategias de intervención van a utilizar técnicas procedentes de diferentes abordajes psicoterapéuticos. Sólo una concepción de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados permite el diseño de intervenciones integradas en un nivel de integración intrasistema (transversal). Sólo desde aquí podremos trascender la escisión entre los tres componentes básicos del comportamiento (en el subsistema psicológico), cognición afecto y conducta, para así podernos acercar a una comprensión más global de los mecanismos íntimos de funcionamiento del sujeto (Mirapeix, 1997).
3.- ANTEDECENTES HISTÓRICOS DE LA INTEGRACIÓN COGNITIVO-ANALITICA
Este apartado forma parte de un artículo más extenso pendiente de publicación (Mirapeix y González de Rivera, en prensa). En él, planteamos que trascender a los enfoques singulares es lo característico de los planteamientos integradores. La historia de la Psicoterapia es la historia de campos y paradigmas que se desarrollan de manera desconectada sin tenerse en cuenta unos a otros, viniendo su desarrollo marcado por las escisiones, las divergencias, los enfrentamientos y las rivalidades, así como por las descalificaciones tanto teóricas como técnicas e incluso en muchas ocasiones personales. Esto que es así dentro de los diferentes modelos psicoterapéuticos, resulta especialmente significativo en el psicoanálisis, cuya evolución viene marcada por las escisiones que se han producido en su seno (Fine, R 1982). Pero esto no deja de ser una visión un tanto maniquea. Las cosas, como siempre, son más complejas y plantearemos que a lo largo de estos casi 100 años los intentos de integración han sido también una constante.
De hecho, al propio Freud cabría considerarlo como un terapeuta con un espíritu integrador (Frances 1988), en el que su continuada búsqueda de técnicas más resolutivas, la evolución constante de sus desarrollos teóricos, y la multiplicidad de fuentes teóricas de las que bebió, hacen de él un paradigma de espíritu integrador, de cómo uno debe acercarse a la psicoterapia. En cierta forma y de manera sutil, uno de los pioneros de la integración fue el propio Freud. En su artículo de 1909 sobre el tratamiento de las neurosis obsesivas hizo explícita referencia a la importancia de impulsar al paciente fóbico a que se enfrente de manera activa al objeto que le produce dicha fobia ("considerándose ésta una primera variante de la desensibilización en vivo"), experimentando asimismo con los límites temporales del setting terapéutico con vistas a promocionar el conflicto en el paciente y ganar acceso a material inconsciente (Gold 1996).
El libro más reciente sobre la historia de la psicoterapia (Freedheim 1992), dedica un capítulo entero a la historia de la integración en psicoterapia (Arkowitz 1992), lo que da una idea de la importancia que desde el punto de vista histórico se le concede a este movimiento.
El primer texto que intenta ser auténticamente integrador es el de Ischolondski, 1930 (citado por Garfield, S 1983), quien por primera vez intenta encontrar una síntesis entre la teoría psicoanalítica y los desarrollos conductuales de la época. En esta tradición, el primer texto publicado en inglés y procedente del campo psicoanalítico es el de French, (1933). En esa época French estaba preocupado con la correspondencia entre los constructos paulovianos de inhibición, diferenciación y condicionamiento, y con los conceptos psicoanalíticos de represión, elección de objeto e insight. Un año más tarde, otro autor, Kubie (1934), expandió las ideas de French, llevando sus preocupaciones a considerar la posibilidad de que fenómenos como el condicionamiento y la desinhibición jugaban un papel importante en la relación terapéutica entre analista y analizado.
Se podría decir, sin temor a equivocarse, que la historia de la integración teórica en psicoterapia, es la historia del intento de combinar los enfoques psicoanalíticos y conductuales.
Herzberg, 1945 (no citado posteriormente en el trabajo de Dollard y Miller), describía cómo la prescripción sistemática de trabajo para casa podía ser usada en el contexto de una terapia psicodinámica, llegando a proponer el mismo autor que la utilización de tareas graduales, particularmente en aquellos casos de pacientes con conductas evitativas, iba a ser especialmente útil. Recomendaciones similares, de enfrentamiento a las situaciones fóbicas para los pacientes, vienen recogidas como intervenciones técnicas realizadas por el propio Freud (1909) con lo cual podríamos incluso decir que el propio Freud, creador del psicoanálisis, llevó a cabo un trabajo integrador entre intervenciones interpretativas dirigidas a conflictos inconscientes e intervenciones activas promotoras de actitudes de afrontamiento claramente directivas dentro de la terapia.
Situamos la fecha de 1950 como hito de la protohistoria que describimos por hacerlo coincidir con el trabajo más influyente publicado en ese año, el libro de Dollard y Miller. El fin último de este libro es el de combinar la vitalidad del psicoanálisis, el rigor del laboratorio científico natural y los hechos relacionados con la cultura, expresando esto, indudablemente, el espíritu integrador que se va a respirar a lo largo de todo el texto. Desde el prefacio, los autores intentan clarificar que la psicoterapia debiera de dotarse de unos principios generales, que si estos fuesen razonables y de una extensión apropiada, debieran de poder ser aplicados a todos los tipos de terapia. De tal forma que la comprensión de estos principios debiera de ayudar al estudiante de psicoterapia o a quien profesionalmente la practica, a que resulte más fácil el adaptar sus técnicas a los problemas infinitamente variables y complejos de la terapia.
En este período, la influencia del trabajo de Dollard y Miller fue relativa y la evolución del movimiento integrador durante estas tres décadas es relativamente torpe durante las dos décadas iniciales. Durante las décadas de los 50 y 60 hay, como decimos, cierto estancamiento produciéndose un auténtico incremento de publicaciones a partir de los años 70. Iremos analizando todo esto detalladamente. Durante los primeros años de estas décadas, los terapeutas conductuales estaban envueltos activamente en definir y expandir la terapia de conducta. Éste aún no era el momento adecuado para que los terapeutas conductuales considerasen las posibilidades de integración de su enfoque.
Sin embargo, desde la parte psicoanalítica Alexander (1963) menciona que ningún médico que trate a pacientes con el mismo método terapéutico aprendido hace 50 años será considerado como un médico que haga una terapia actualizada, sino que se considerará que realiza un tratamiento obsoleto. Como contraste a esto y durante el mismo período, el tratamiento psicoanalítico estándar se mantuvo prácticamente sin modificación desde sus inicios a principios de siglo, y es que durante mucho tiempo se consideró que el ser un reformador en el tratamiento psicoanalítico no era un rol popular. Una de las aportaciones fundamentales que Alexander realizaba en el artículo del año 1963, consistía en la crítica que realizó refiriéndose a que el entendimiento del pasado debe estar subordinado siempre a los problemas del presente. La terapia no debe considerarse pues, como una investigación genética pura. Indudablemente, esta crítica realizada por Alexander sirve para establecer un primer nexo de unión entre la búsqueda en el pasado y la repercusión que trabajo psicoterapéutico debe buscar en la vida actual del sujeto, promoviendo conductas más adaptativas que le permitan vivir y relacionarse con menos sufrimiento que el traído a consulta por el paciente. Esta síntesis que permite el planteamiento de Alexander en la búsqueda en la biografía del sujeto para promover una mayor adaptación al entorno es la base que sustenta la posibilidad de trabajar con dos orientaciones simultáneas; una dirigida a la elaboración del conflicto y otra a la resolución del síntoma favorecedor de una mayor capacidad adaptativa del sujeto.
Por otro lado, escribió el propio Alexander, mucho de lo que sucede en psicoterapia puede ser entendido mejor en términos de la teoría del aprendizaje, de esta forma el proceso terapéutico se podría describir de manera adecuada en términos de dicha teoría. Tal y como señala el autor, el problema específico de la terapia consiste en encontrar una relación interpersonal adecuada entre el terapeuta y el paciente. Inicialmente, cuando el paciente acude a consulta, esta relación está distorsionada porque el paciente aplica a la misma sentimientos y patrones de respuesta conductual que fueron aprendidos y formados a lo largo de su historia pasada y que no se aplican de manera adecuada a su situación terapéutica actual o a su vida real. Durante el tratamiento, el paciente desaprende los antiguos patrones de comportamiento y aprende patrones nuevos. Este proceso complejo de reaprendizaje sigue los mismos principios que los procesos más simples de reaprendizaje estudiados por los psicólogos experimentales. En psicoterapia, pues, el refuerzo consistiría en una relación interpersonal más armoniosa, menos conflictiva, a la que el paciente mediante una buena relación con el terapeuta y posteriormente con su entorno y, eventualmente, con su propio yo ideal, menciona Alexander. Volvemos a ver cómo del planteamiento que realiza Alexander se deriva una reconceptualización en términos cognitivo-conductuales de la relación transferencial, lo que a nuestro juicio vuelve a resultar otro pilar importante en la síntesis teórica de los dos modelos clásicos.
A lo largo de la década de los 70, se observó un interés creciente en la integración de los enfoques conductuales y psicoanalíticos. Resulta altamente significativo que ya en el volumen número uno, el mismo año de la inauguración de la revista " Behavior Therapy" se publique en la página 522 un artículo de Birk (1970) titulado " Behavior therapy: Integration with Dynamic Psychiatry”. Indudablemente, esto ponía de manifiesto cómo dentro del propio movimiento conductual comenzaban a tener cierto eco y a desarrollarse intereses específicos por la integración de estos dos enfoques. De tal forma que Birk señala en su trabajo que resulta útil y posible combinar la amplitud de miras de la psicoterapia dinámica con las técnicas operativas de la modificación de conducta. Las técnicas conductuales pueden ser utilizadas en el contexto de la terapia interpersonal para eliminar o reducir síntomas recalcitrantes o para intentar mejorar su eficacia. Las técnicas conductuales son también útiles para forzar al terapeuta a estrechar su pensamiento acerca de los mecanismos de formación de síntomas en el paciente. Finalmente, la viabilidad de la utilización de estas técnicas capaces de eliminar síntomas y que pueden servir para actuar como catalizadores en la psicoterapia, bien para abrir al paciente a nuevas experiencias, o bien para clarificar las resistencias que pudieran de otra forma mantenerse encubiertas. Termina diciendo Birk que la noción de que la psicoterapia dinámica y la terapia conductual son incompatibles probablemente está sustentada en el hecho de que muy poca gente está bien entrenada en ambas técnicas. Ambos artículos fueron importantes a la hora de ilustrar la posibilidad clínica de la integración de las técnicas conductuales y psicoanalíticas. Autores tan puramente psicoanalíticos como Silverman (1974) sugieren, aunque de forma un tanto cuidadosa, la utilización de las técnicas conductuales en los tratamientos analíticos y focalizar al mismo tiempo las interpretaciones sobre las percepciones que el paciente tiene, así como sobre el tipo de impacto que producen estas técnicas conductuales en la relación transferencial.
En un artículo del mismo año (1970 a,b), Feather, Rhoads y Durham describen con detalle cómo utilizan una técnica en la que, mediante la realización de un ejercicio de fantasía dirigido a la selección de los conflictos subyacentes y escenas temidas, las conductas fóbicas o los componentes obsesivos o compulsivos que tienen lugar en el paciente, se lleva a cabo una terapia sintética de elementos conductuales y psicoanalíticos, señalando los autores que los casos de depresión favorable en los casos descritos sugieren que cuando la psicoterapia conductual es aplicada a los conflictos centrales subyacentes a los síntomas que presenta el paciente, la generalización de los efectos terapéuticos ocurre con mayor facilidad. Estos autores recogen en la bibliografía de su artículo muchos artículos de Ferenczi, señalándolo como uno de los iniciadores de una mayor actividad en la terapia psicoanalítica. A nuestro juicio, el papel de Ferenczi como espíritu integrador y modificador de la terapia psicoanalítica en pos de una mayor efectividad, brevedad, utilizando estrategias más activas en tratamiento psicoanalítico, no ha sido reconocido adecuadamente en la historia realizada hasta la fecha de la integración en psicoterapia.
Uno de los trabajos mas significativos de este período es el de Wachtel (1977), discípulo de Dollard y Miller (el propio Dollard fue uno de sus primeros supervisores en psicoterapia). Wachtel argumenta que el psicoanálisis freudiano ortodoxo y las terapias conductuales radicales son probablemente muy incompatibles, de tal forma que la integración entre ambas es bastante difícil. En contraste, el mismo Wachtel persigue una integración que incorpore a la terapia conductual aspectos de los desarrollos psicoanalíticos relacionados con los enfoques interpersonales (los de Erikson, Horney y Sullivan) que enfatizan el contexto interpersonal del individuo y favorecen una mayor actividad por parte del terapeuta, en comparación con otras escuelas psicoanalíticas.
Es clásico el planteamiento de Wachtel en el que las intervenciones conductuales activas pueden servir como una fuente para nuevos insight, así como los insight pueden ser promotores de cambios en la conducta, con antecedentes en algunos de los trabajos ya mencionados. La concepción de la psicodinamia cíclica de Wacthel está recogida brillantemente en un texto publicado, en castellano, en 1988.
En esta década, Helen Singer Kaplan presenta un modelo de psicoterapia sexual que es una combinación de técnicas conductuales y psicodinámicas. Desde el punto de vista de la terapia familiar, también Gurman examinó las posibles convergencias entre la terapia conductual y la psicoanalítica y la teoría de sistemas en el enfoque de la terapia marital.
A finales de la década de los 70, aparecen por primera vez los trabajos iniciales de Anthony Ryle en Inglaterra, intentando establecer un nexo de unión entre la psicología y las psicoterapias cognitivas y el psicoanálisis, buscando un lenguaje común de la psicoterapia a través de la reformulación en términos cognitivos de la teoría de las relaciones objetales de Fairbain. Estas aportaciones iniciales de Ryle a la síntesis de los modelos cognitivos y psicoanalíticos no ha sido recogida con la importancia que a nuestro juicio tiene en la literatura americana de integración en psicoterapia.
Durante estos últimos años, la integración teórica ha sufrido cambios radicales: el giro teórico, técnico e incluso personal dado por Mahoney (1991); la aportaciones de Guidano y Liotti (1983); el énfasis que actualmente se está dando a la importancia de la afectividad (Greeberg y Safran, 1987); el valor de la relación interpersonal en la terapia cognitiva (Safran y Segal 1991), el auge de la visión constructivista de la psicoterapia (Feixas y Villegas 1991), y la concepción narrativa de la psicoterapia cognitiva (Gonsalvez 1994), están suponiendo una auténtica revolución dentro del campo de la terapia cognitiva. De tal forma que los modelos de psicoterapia que se están desarrollando actualmente son psicoterapias cognitivas mixtas con una gran infiltración de elementos psicodinámicos (en muchas ocasiones sin ser reconocidos explícitamente). Ese campo de las terapias cognitivas post-racionalistas (Mahoney 1992, Feixas 1992) y los desarrollos psicoanalíticos que se acercan a planteamientos cognitivos como los de la teoría de los esquemas personales de Mardi Horowitz (1988, 1991, 1999) son los que van a permitir una integración fructífera de estas dos escuelas clásicamente enfrentadas y que actualmente están llegando a puntos de encuentro fundamentales. Esto augura que la confluencia de las terapias va a tener lugar a través de los desarrollos cognitivos y analíticos, como muy bien ha sabido sintetizar desde finales de los años 70 y principios de los 80 Tony Ryle con el modelo cognitivo-analítico que, a juicio de Glass (1993), es uno de los modelos terapéuticos más potentes, estructurados y sofisticados en el campo de la integración en psicoterapia.
4.- SOPORTE EMPÍRICO DEL MODELO
Investigaciones principales
Voy a presentar un resumen de las investigaciones relacionadas con la Psicoterapia Cognitivo-analítica dividiéndolas en diferentes periodos a lo largo de los últimos 25 años.
En la década de los 70 se desarrollan investigaciones relacionadas con los fundamentos teóricos que dieron lugar al desarrollo del modelo cognitivo-analítico y que he mencionado anteriormente. Los trabajos de Anthony Ryle con la técnica de la rejilla y su aplicación a la investigación del cambio terapéutico de pacientes sometidos a psicoterapia analítica, fueron estudios seminales de evaluación de esta técnica para ser utilizada como instrumento de evaluación del cambio en los pacientes tratados en psicoterapia.
Un segundo periodo es el que se desarrolla a lo largo de la década de los 80, en el que hay algunos estudios, algunos de ellos muy importantes, que evalúan la eficacia de la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, comparándola con la psicoterapia limitada en el tiempo como es el modelo de Mann (Brockman 1987). Durante todo este periodo el modelo está en su apogeo de desarrollo teórico y técnico.
En la década de los 90 se publica un número monográfico del International Journal of Short Term Psychotherapy que incluye numerosos trabajos relacionados con modificaciones técnicas en la aplicación del modelo y en el que autores significativos dentro del modelo cognitivo-analítico realizan aportaciones seminales sobre modificaciones técnicas generales y aplicaciones específicas en poblaciones clínicas concretas (Leiman, Ryle, Dunn, Cowmeadow, Duignan, Marlowe, 1994). En esta década se publica también el único estudio randomizado (Fosbury, 1997) ampliando el perfil de pacientes tratados en psicoterapia cognitivo-analítica, comparando un enfoque psicoeducativo con la psicoterapia cognitivo-analítica en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1. Los resultados fueron alentadores, de tal forma que esto ha propiciado la aplicación del modelo cognitivo-analítico a otro tipo de poblaciones con patología somática, como veremos más adelante.
En esta década se pone en funcionamiento el proyecto de tratamiento de pacientes con patología borderline y se desarrolla un modelo conceptual específico sobre la patología borderline así como estrategias terapéuticas para el tratamiento de los mismos (Ryle, 1997).
Recientemente, se ha publicado en el número de Junio de 2000 del British Journal of Medical Psychology una revisión de los estudios de efectividad de la psicoterapia cognitivo-analítica y la aplicación de dicho modelo en diferentes settings. Los estudios de Walsh (2000) sobre la aplicación de la psicoterapia cognitivo-analítica en los pacientes asmáticos; el trabajo de Clark (2000) sobre los hombres que han sobrevivido al maltrato sexual en la infancia; Sheard (2000) describe un modelo ultracorto, de 3 sesiones, para el tratamiento de pacientes con conductas autoagresivas; y por último el trabajo de Anthony Ryle y Katia Bolinka (2000) sobre la efectividad de la psicoterapia cognitivo-analítica en los pacientes borderline y en el que se especifican algunos factores asociados con el resultado. El tratamiento de la personalidad borderline sigue siendo un foco de atención específico y recientemente se analizó el efecto de la psicoterapia cognitivo-analítica en la fragmentación y disociación de la personalidad de dichos pacientes (Wildgoose 2001). Dare (2001) publica un estudio randomizado comparando la psicoterapia cognitivo-analítica con otras terapias en el tratamiento de pacientes anoréxicas.
La validez y replicabilidad de las reformulaciones en PCA fue abordada por Bennet (2002) así como ha sido recientemente publicada la metodología de evaluación de la competencia de los terapeutas en la aplicación de la psicoterapia cognitivo-analítica (Bennet 2004)
El hecho de que esta psicoterapia no haya pasado por los rigores de los estudios clínicos randomizados se debió a que en la época de su desarrollo teórico y práctico gozó de una gran aceptación por parte de los clínicos del sistema nacional de salud británico por su rapidez y efectividad y fue evaluado subjetivamente por los clínicos que aplicaban dicho modelo (Marguison, 2000). Tan es así que, como señaló David Shapiro en la Conferencia Inaugural del Congreso de la Society for Psychotherapy Research en 1994, ya en aquella época se consideraba a la psicoterapia cognitivo-analítica como uno de los modelos de psicoterapia breve de mayor desarrollo e implantación en el sistema británico de salud.
Principales campos de aplicación
Actualmente, es en el sistema nacional británico de salud donde la psicoterapia cognitivo-analítica tiene mayor implantación, está siendo aplicada en diferentes settings, formatos y dirigido a distintas poblaciones clínicas.
Con respecto a las indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia cognitivo-analítica, se la considera como un primer modelo de intervención tanto en la atención primaria como especializada. En un estudio que se realizó sobre un total de 304 pacientes, a 120, es decir un 39% de la muestra total que acudió a la primera cita, se les indicó la participación en un programa de psicoterapia cognitivo-analítica como terapia de primera elección (Watson, 1992).
Este modelo de psicoterapia fue desarrollado específicamente para ser aplicado en contextos públicos, y su estructuración y brevedad resultan idóneas para resolver la mayor parte de problemas atendidos en estos primeros niveles asistenciales. Por lo tanto cualquier tipo de queja psicológica puede considerarse como indicada para ser tratada con este modelo de psicoterapia, a excepción de trastornos psicóticos, trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores con síntomas psicóticos, utilización activa de drogas, sintomatología secundaria a patología orgánica, conductas abiertamente psicopáticas y faltas de colaboración, que son las contraindicaciones formales.
La psicoterapia cognitivo-analítica está siendo aplicada actualmente en diferentes settings: en unidades de agudos para tratar a patologías autoagresivas, habiéndose descrito recientemente un modelo ultrabreve de psicoterapia cognitivo-analítica, limitada a 3 sesiones, para aplicar en estos contextos protegidos:
- Para el tratamiento de pacientes con patología autodestructiva (Sheard, 2000)
- En el tratamiento de los trastornos alimentarios (Dennmán, 1995; Daré, 2001)
- Patología médica específica como el asma (Walsh, 2000) y la diabetes tipo I (Fosbury, 1997) y su reciente aplicación a pacientes con patología renal (Thorne, 2004)
- En psiquiatría forense para el tratamiento de pacientes graves que han sufrido abusos sexuales (Clarke, 2000), adultos supervivientes de abusos sexuales (Pollock, 2001) y en la tercera edad (Hepple, 2004)
- Un área especialmente relevante es la aplicación del modelo para el tratamiento de los trastornos de personalidad (Ryle, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004; Mirapeix 1999, 2001, 2003, 2004).
Por otro lado la psicoterapia cognitiva analítica también esta ampliando sus indicaciones más allá de su formato individual y está siendo utilizada en formatos de pareja (Ryle, 1991) así como en psicoterapia grupal (Maple, 1995). Ambos protocolos de intervención (de pareja y grupal) están siendo ensayados en el Instituto de Estudios Psicoterapéuticos de Santander.
5.- ASPECTOS TEÓRICOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-ANALITICA
Los orígenes de la psicoterapia cognitivo-analítica se remontan a la aplicación de la técnica de la rejilla (versión española en Feixas, 1996) al estudio de las características psicológicas y del sistema de constructos que tenían los pacientes que seguían un tratamiento psicoterapéutico de características psicoanalíticas (Ryle, 1975). La necesidad de desarrollar un lenguaje común para posibilitar el entendimiento entre las diferentes escuelas psicoterapéuticas fue una aportación importante de una época en la que Ryle (1978) abogaba por una utilización de terminología cognitiva que sustituyese el lenguaje psicoanalítico por términos mucho más cercanos al paciente.
En esa misma época, Ryle tipifica una serie de patrones cognitivos disfuncionales observados de manera sistemática en los pacientes neuróticos investigados que estaban siguiendo tratamiento psicoterapéutico. Estos son los que denominó: trampas, dilemas y pegas (Ryle 1979). Años después, desarrolló un Cuestionario de Psicoterapia dirigido a la detección de estas distorsiones cognitivas en las primeras sesiones de psicoterapia (ver más adelante).
Las trampas son formas fijas de ver las cosas, que actúan como profecías auto cumplidas pudiendo ser representadas como bucles circulares que se autorefuerzan, de tal forma que están fundamentadas en una cognición - asunción negativa, que implica un patrón de actuación negativo que refuerza de manera automática la primera de las asunciones. Hay diferentes tipos de trampas que vienen recogidos en el cuestionario de psicoterapia del que hablaremos en la parte práctica y que está disponible on-line, pero todas ellas pueden ser representadas de manera diagramática de la siguiente forma:
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Los dilemas son elecciones dicotómicas falsas que se plantean de manera polar y que harían coincidir esta descripción de disfunción cognitiva tanto con el pensamiento dicotómico de Beck como con los mecanismos de escisión descritos por los modelos psicoanalíticos clásicos (la relación entre ambos es compleja). En el caso de los dilemas ambos polos de la meta deseada no se pueden conseguir por sus connotaciones negativas. Estas elecciones dicotómicas pueden ser sobre uno mismo o sobre la relación con otro y hay diferentes tipos de dilemas que pueden ser referidos a uno mismo o a la relación con el otro. Estas polaridades dicotómicas se pueden describir en pares que luego van a poder ser representados diagramáticamente con dicotomías del estilo ó/ó: represión-expresión, seguridad-peligro, gratificación-punición, perfeccionismo-dejación, obediencia-oposicionismo, sumisión-dominación, narcisización-autocrítica, caprichoso-frustración, etc. Todos los anteriores son ejemplos de dilemas relacionados con el manejo del sí mismo; a continuación ofrezco algunos ejemplos de dilemas relacionados con el self y el otro: compromiso-aislamiento, asertividad-inhibición, desconfianza-confianza, sadismo-masoquismo, implicación-distanciamiento, agresor-agredido, despectivo-despreciado, admirado-detestado, cuidador-cuidado.
Las polaridades dicotómicas están siempre referenciadas a esquemas personales y sus roles recíprocos implícitos (ver más adelante). Estos dilemas y los componentes relacionales implícitos están relacionados con distancia y/o peligro, en las que el sujeto o bien se siente solo y en riesgo o la cercanía emocional provoca miedo a la pérdida y/o al daño del self. Dilemas referidos a conflictos con la dependencia, en los que el sujeto se plantea una dicotomía relacionada con el ser fuerte y tener capacidad de dar, o ser débil y poder sólo recibir. Dilemas relacionados la sumisión, en los que las imposiciones se responden con una obediencia o bien con un sabotaje o dilemas relacionados con el control, en los que el sujeto controla sus sentimientos o teme que se produzca un caos. Por último, hay dilemas referenciados a esquemas instrumentales expresivos relativos a conflictos en el manejo de los sentimientos derivados del rol sexual. La representación diagramática de los dilemas es como sigue:
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Por último, las pegas son conceptualizadas como prohibiciones ante el éxito, es lo que llamamos “síndrome del sí pero”; su origen puede ser externo por el temor a la respuesta de los demás o bien interno por culpa, envidia o prohibición del placer. La representación de las pegas es como sigue:
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Las trampas, dilemas y pegas precisaban de un referente teórico que permitiese articular estos constructos para que tuviesen una aplicabilidad clínica, lo cual dio lugar al desarrollo de lo que se consideró la piedra fundamental en la que se sustenta la P.C.A.: el Modelo del Procedimiento Secuenciado (Procedural Sequence Model, P.S.M., Ryle 1991). El PSM (Modelo de procedimiento secuenciado). Se denomina así porque la unidad de estudio es la secuenciación de un procedimiento o el análisis del procedimiento en si. Un procedimiento describe la forma en que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecución de un fin determinado. Esta secuencia cognitiva implica procesos mentales, acción, así como sucesos y consecuencias ambientales. La secuencia que se sigue en estos procedimientos encaminados a la acción podría considerarse como bucles cognitivos repetitivos y realizados por secuencias de operaciones más simples subordinadas a la consecución de objetivos más complejos.
Según este modelo, la secuencia básica de un procedimiento se puede describir en las siete etapas siguientes (Ryle, 1991):
1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno.
2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica tanto un "procesamiento afectivo" inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores.
3. Predicción de a) la propia capacidad para conseguir el objetivo y b) las consecuencias probables de su logro.
4. Estudio de los medios posibles (subprocedimientos).
5. Actuación.
6. Valoración de la efectividad de la acción y consideración de las consecuencias.
7. Mantenimiento del objetivo, o, por el contrario, modificación o abandono del mismo y confirmación o revisión de los medios.
Este esquema de 7 pasos desarrollado por Ryle y conceptualizado como el PSM, se representa de manera gráfica en el siguiente dibujo, que nos va a permitir comprender mejor cuál sería la estructura operativa gráficamente representada de los pasos que hemos señalado anteriormente.
A todo acto de percepción, bien sea interno o externo, el individuo le atribuye un significado, el sujeto valora sus propias capacidades con respecto a dicha situación y anticipa las consecuencias que se pueden derivar de sus actos. Toda esta secuencia lineal viene mediada emocionalmente y condicionada por el o los esquemas activados en ese momento.
Como se representa en el dibujo 1, cada uno de los pasos de la secuencia hunde a través de las flechas radiales sus raíces en las estructuras centrales de significación o configuración específica e individual de esquemas personales (unidades ocultas de procesamiento en terminología de procesamiento distribuido en paralelo). La psicoterapia se ocupa pues de ambos niveles: de la alteración en la secuencia del procedimiento (procesamiento lineal) y de las alteraciones producidas en los subniveles de la secuencia (unidades ocultas de procesamiento), derivados de los sesgos producidos por las emociones implicadas, incorporadas a la estructura de esquemas subyacente y a los roles recíprocos implícitos. La relación dialéctica de ambos tipos de procesamiento, es lo que da un auténtico sentido individual a las subrutinas cognitivas disfuncionales tipificadas como trampas, dilemas y pegas, y a cualquier configuración conductual derivada de un procesamiento de información, mediado por los componentes emocionales individuales (Mirapeix, 2000).
Nuestra concepción del funcionamiento psíquico es también modular, pero referida fundamentalmente a los subniveles de procesamiento de información que son los que contribuyen a codificar la información percibida, tanto externa como interna. Los niveles perceptivos, atribucionales y ejecutivos están relacionados íntimamente con los esquemas personales y con el emergente intermedio de los estados mentales (Ryle, 2002) o del modelo de trabajo tal y como lo plantea Horowitz (1999). La modularidad, desde nuestro punto de vista, está sintetizada en los esquemas personales que hunden sus raíces en alguna de las motivaciones descritas por Hugo Bleichmar (1999), pero que están representadas en las cualidades de los esquemas personales referidos a patrones de relación interpersonal en las que se encuentran subsumidas emociones básicas relativas a la envidia, agresividad, colaboración, rivalidad, atracción, búsqueda de protección, dependencia, humillación, etc., de tal forma que las díadas relacionales que constituyen la esencia de los roles recíprocos están asentadas implícitamente en emociones nucleares cuya referencia pueden ser en cierto sentido los módulos motivacionales descritos por Bleichmar.
La concepción que presentamos basada en un complejo modelo de procesamiento de la información, lineal y en paralelo, ayuda a comprender situaciones clínicas en las que la transferencia dominante en un momento dado viene determinada por el estado mental activado que se encuentra vinculado al esquema interpersonal subyacente y al patrón de relación interpersonal subsumido en los roles recíprocos y asentado en una emoción nuclear básica que articula los patrones de relación y por ende el modelo de relación transferencial, que en un momento determinado puede estar activándose con el terapeuta. Las transferencias pueden ser múltiples en la medida en que las diferentes temáticas abordadas a lo largo de la sesión puedan estar activando uno u otro de los esquemas interpersonales que tenga el paciente, de tal forma que los estados mentales que se activan a lo largo de la sesión contribuyen a explicar los modelos de transferencia múltiple que secuencialmente se actúan en la relación interpersonal puesta en juego en la terapia y que es comprendida como referida a los roles recíprocos e implícitos en el esquema interpersonal del sujeto y actualizados secuencialmente en los patrones transferenciales actuados en la psicoterapia. La labor del terapeuta consiste en identificar estos diferentes estados mentales y sus referentes relacionales implícitos en los roles recíprocos y en las emociones subyacentes, de tal manera que la identificación, descripción, reformulación y modificación de dichos patrones de relación, contribuya a la reestructuración de los significados y a la modificación de los patrones de funcionamiento del sujeto. Como veremos en la parte técnica, esto no está solo basado en el insight sino en intervenciones que también están dirigidas a la acción.
A medida que la psicoterapia cognitivo-analítica se fue aplicando a casos más complejos se hizo necesaria una ampliación del marco teórico, desarrollando el modelo de los múltiples estados del self. Este fue una evolución en respuesta a las dificultades prácticas encontradas en la comprensión y reformulación del tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad severos. A medida que fue haciéndose patente la utilidad de representar los diferentes roles recíprocos y sus patrones de rol relacional en estados del self separados, se hizo cada vez más necesario desarrollar una conceptualización teórica que describiese la evolución de la estructura que se estaba utilizando (Ryle 1997).
Desde el punto de vista clínico, hay pacientes que se presentan de manera muy diferente de una sesión a otra, por ejemplo marchándose de una de las sesiones de manera cercana y con un estado de ánimo aliviado, mientras que vienen a la próxima resentidos y suspicaces. Éstos pueden ser indicadores de la existencia de estados mentales diferenciados. De manera mucho más directa, hay pacientes que generan confusión en el terapeuta por cambios en su estado mental durante la sesión. En muchas ocasiones esto ocurre sin que exista una evidente provocación y en otras debido a algo que ha dicho el terapeuta o relacionado con el tópico que se está discutiendo en ese momento en la sesión.
La referencia a los desarrollos derivados de la teoría del apego es común en muchas de las terapias actuales. Desde nuestro punto de vista las relaciones de apego están sustentadas en un patrón de relación interpersonal que configura un aprendizaje significativo desde el punto de vista emocional y que es incorporado al repertorio de conductas del individuo en lo referente a las relaciones que establece con el otro. Este patrón tiene una estructura bipolar, dicotómica, basada en la relación yo/otro que se sustenta en una relación dinámica introyectada y estructurada en base a la complementariedad de roles desplegados en la díada relacional original. Los roles complementarios incorporados en este proceso de aprendizaje interpersonal son lo que denominamos roles recíprocos. Estos y su correspondiente carga emocional implícita, sirven de atractor a los componentes del esquema interpersonal que se activa en determinadas situaciones ambientales y que provoca el despliegue de los patrones intrapsíquicos archivados en los registros de memoria proposicional y procedimental del sujeto. Ambos polos de los roles recíprocos son repertorios conductuales aprendidos, uno por reacción directa vivencial y otro de forma vicaria por identificación. Es decir, cuando un niño es maltratado por su progenitor, la pareja de roles introyectados incorpora los dos patrones conductuales, el patrón de maltratador y la vivencia de maltratado, con lo cual la díada maltratador/maltratado se incorpora al repertorio conductual del sujeto, pudiendo éste comportarse de una u otra forma, en función de cual de los polos del rol recíproco se active en función del contexto y de la relación con otros esquemas interpersonales con los que pueda estar concatenada su activación. De tal forma que podemos decir que el sujeto puede desplegar conductas derivadas de la activación de uno u otro polo de esta díada relacional y esto lo hará de forma voluntaria o automática, y en muchas ocasiones desplegando conductas que están más allá del control consciente, especialmente cuando éstas se refieren a patrones comportamentales vinculados a los registros de memoria procedimental.
La rigidificación y persistencia de patrones de funcionamiento nocivos y generadores de malestar intrapsíquico e interpersonal están en la base de cualquier comprensión interpersonal de la psicopatología. Por lo tanto una concepción basada en la teoría de esquemas contribuye a una comprensión de la psicopatología con un modelo conceptual unitario, de tal forma que este modelo basado en los roles recíprocos subsumidos en los esquemas interpersonales, debe explicar tanto la conducta normal como la patológica. Esto queda pendiente de un desarrollo futuro, aunque se están dando algunos pasos en lo referido a los trastornos de personalidad y concretamente al trastorno borderline como luego tendremos ocasión de ver.
Los cambios de estado mental están acompañados de alteraciones en el tono de voz y en la postura y pueden venir acompañados de síntomas disociativos. En este sentido pueden ser similares a los fenómenos descritos en los trastornos de personalidad múltiple que revisó Putnan (1996). Cuando se sospechan estados del self separados, los pacientes han de ser entrevistados preguntándoles sobre la posibilidad de reconocerlos y caracterizarlos; muchos pacientes no tienen dificultades en pensar acerca de sí mismos en la forma sugerida, pero puede resultar de ayuda dar al paciente instrucciones y herramientas para poder llevarlo a cabo.
El cambio de los estados mentales es perfectamente detectable en la terapia, de tal forma que en la relación interpersonal con el paciente el terapeuta puede percibir sutiles cambios en el tono emocional, en la conducta verbal y en la no verbal y correlacionado todo ello con reacciones contratransferenciales en el terapeuta, que se resienten ante el tono emocional vinculado al estado mental activado en un momento concreto. Así, los estados mentales activados corresponden a patrones interpersonales que llevan subsumidos los roles recíprocos que activan complejos esquemas interpersonales o asociaciones de los mismos y que vienen asociados con componentes proposicionales y de significado que intentamos tipificar en terapia, como voces intrapsíquicas vinculadas a personajes y patrones y escenas vividos por el sujeto, y que contribuyen a conformar los mensajes tanto verbales como no verbales de un estado mental concreto. Es necesario diferenciar entre la morfología de los cambios de estado normales y patológicos. Cualquiera puede sufrir cambios en sus estados mentales, pero éstos suelen ser amplios, tolerables, con una transición suave, vinculados al contexto y flexibles en términos generales. Por el contrario, los cambios de estado patológicos son estrechos en cuanto a el número de estados en los que puede fluctuar el sujeto, vinculados a intensas reacciones emocionales, con transiciones bruscas, contextuales en ocasiones y en otras fruto de fantasmas que se activan a veces de forma poco explicable, y generalmente rígidos e inflexibles.
Desde punto de vista clínico, explorar los cambios en los estados mentales requiere un patrón de entrevista que debe seguir una secuencia en la que se pregunte una serie de cuestiones que pasamos a listar a continuación:
A) Cómo te sientes hacia los otros cuando te encuentras en este estado.
B) Cómo te sientes dentro de ti.
C) Cómo crees que otros se sienten acerca de ti.
D) Cómo juzgas o evalúas o te evalúas a ti mismo en esta situación, en este estado.
E) Qué sensaciones corporales acompañan a este estado.
F) Qué es lo que generalmente tiendes a hacer en este estado
G) Qué es lo que generalmente intentas evitar cuando estás en este estado.
H) Qué es lo que te reconforta en este estado.
I) Cómo consigues salir de este estado
Estos diferentes estados mentales, detectados no sólo clínicamente, sino a través de metodologías de exploración especificas (PSQ-personality structure questionaire y SDP-state description procedure), permiten utilizar unos instrumentos para la detección y descripción de los estados mentales. La utilización de un diagrama secuencial para describir los estados del self separados permite caracterizar cada uno de ellos por su patrón de rol recíproco dominante. Describir las transiciones entre los estados del self tiene la misma función que los diagramas secuenciales básicos en los pacientes menos perturbados, facilita a ambos (al terapeuta y al paciente) reconocer donde están ambos en términos del mapa. Adicionalmente capacita a su vez, a ambos, a mantenerse alerta y conscientes de los aspectos disociados que pudieran estar presentes en el momento actual. En este sentido, ayuda al paciente a ganar control sobre los cambios bruscos y dañinos y es una herramienta crucial en el trabajo dirigido a la integración de los self disociados.
Este modelo y forma de trabajo es muy práctico como base para la autoobservación y el registro de los estados del self, colorear los estados del self y los bucles procedimentales generados desde ellos puede ser útil en muchos casos. Los estados del self más que los procedimientos individuales, pasan a ser el foco de los autorregistros.
La terapia cognitivo-analítica pretende movilizar las capacidades del paciente para su capacidad de autorreflexión y control. El reto principal que nos plantean los pacientes borderline es su tendencia a destruir aquello que necesitan, así como la utilización de su hostilidad para conseguir o defenderse de la vulnerabilidad y la persistencia de su disociación. Las metas terapéuticas sólo se pueden conseguir combinando una relación correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la dotación al paciente de herramientas conceptuales a través de las cuales incremente su capacidad de autoobservación y comprensión. La co-construcción de sencillos diagramas secuenciales que permitan describir la estructura de los múltiples estados del self del paciente, que hagan tener sentido a sus experiencias disociativas y que permitan describir conexiones entre estos estados del self contradictorios, es un primer paso en el proceso de integración terapéutica y desde el principio le da al paciente una herramienta de mucha ayuda para superar la sistemática disociación con la que funciona (Ryle 1997).
6.- DE LA TEORIA A LA TECNICA:
De la teoría a la práctica
Desde un punto de vista de aplicación práctica del modelo, la estructuración de la terapia, la actividad del terapeuta, los auto-registros, las tareas para casa y la evaluación sistemática de los resultados, son influencias claramente cognitivas (Beck 1979). Si bien el trabajo sistemático con los patrones de relación que el sujeto despliega en la relación terapéutica, el trabajo con la dialéctica transferencia contratransferencia, y la clarificación sistemática de las interacciones en términos de procedimientos de rol, son elementos psicodinámicos relacionales incuestionables, todo esto quedaría en una terapia descriptiva y analítica si no diese la importancia que da a la acción. Entendemos que los problemas no se resuelven si no cambia el comportamiento. Si bien es cierto que la introspección y la capacidad del sujeto de auto-observarse y de ser consciente de sus problemas es una parte importante de los mecanismos de cambio, la objetivación del cambio de conducta y la generalización de este cambio a la vida cotidiana, es un elemento sin el cual no se puede considerar que la psicoterapia haya tenido éxito. Es, por lo tanto, una terapia dirigida a la eliminación de síntomas y al autoconocimiento, es una psicoterapia auténticamente bio-psico-social y puede ser concebida desde una perspectiva de la teoría de esquemas, donde interseccionan la integración longitudinal y transversal (Mirapeix, 1997).
Un modelo teórico de clara inspiración interpersonal, basado en esquemas y en focalizar en las conductas problema y en los patrones de relación interpersonal aprendidos, debe realizar una evaluación de cada uno de los niveles mencionados y diseñar técnicas de intervención estratégicamente acopladas que modifiquen los focos señalados.
Para ello, la psicoterapia cognitivo-analítica se ha dotado de una metodología de evaluación propia, que permite obtener datos muy profundos y precisos en un breve espacio de tiempo. La presión de la psicoterapia breve no es tal sólo para el paciente, sino también para el terapeuta, cada sesión que pasa es una sesión menos para ambos. En esta línea, ganar tiempo en la determinación de los focos donde intervenir requiere de una tecnología de evaluación muy específica en la cual profundizaremos en este apartado.
A veces puede dar la impresión de que la estructuración del modelo lo hace excesivamente cognitivo, pero la realidad es más compleja. La importancia de los componentes relacionales está presente desde el inicio, de tal forma y manera que los 5 primeros minutos de la primera sesión son claves, en ellos, si el terapeuta esta entrenado, se detectan los patrones relacionales específicos e individuales de cada paciente que se reproducen sistemáticamente en la relación terapéutica. En el proceso dialógico de estos primeros compases de la comunicación terapeuta-paciente están contenidos alguno de los repertorios de rol que va a desplegar el paciente a lo largo de la terapia (Leiman 1997). La detección precoz de los patrones relacionales contribuye a cumplir una primera ley de las psicoterapias basadas en la relación: “no dejarse meter en el rol recíproco inducido”.
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