TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS ESPECIALES PARA PACIENTES BORDERLINE
Dr. Alberto Samperisi Dra. Alejandra Taborda
El interés por pacientes Borderline, que nos lleva a escribir este trabajo, deviene de una serie de consultas que desde el año 1.970 se fueron presentando en una institución que llamamos “Clínica de Psicoterapia Psicoanalítica”, creada en 1.969, caracterizada fundamentalmente por el trabajo en equipo de los terapeutas que la integran.
El equipo de trabajo se ha abocado a la búsqueda de instrumentos técnicos capaces de ampliar los recursos terapéuticos de base analítica a partir de la integración de los aportes teóricos y técnicos brindados por Klein, Fairbairn, Kohut, Kermberg, Grotstein, Moreno, Fontana, Bion; lo que nos ha llevado a adoptar una perspectiva objetalista, humanista, personalista. Tal como lo hemos expuesto en diferentes publicaciones.
La Clínica de Psicoterapia Psicoanalista se configura como una institución con identidad y continuidad en el tiempo, que se organiza alrededor de seminarios de estudios, controles individuales, ateneos clínicos, grupos operativos y tratamientos psicoterapéuticos psicoanalíticos de cada uno de sus miembros .
Siguiendo lo consignado por Jacques, (1.965) el equipo de trabajo, en sí mismo, se convierte en un recurso terapéutico, dado que las instituciones permiten que se les proyecten ansiedades y fantasías primitivas las que podrían ser más fácilmente contenidas por un grupo de trabajo. Así “el sádico enemigo malo es combatido, no en el solitario aislamiento del mundo interno inconsciente, sino en la vida real, en cooperación con camaradas de armas. Los individuos, no sólo, se liberan de este modo de la persecución fantástica, sino que además los miembros del ejército quedan temerariamente libres de ansiedad depresiva porque sus propios impulsos sádicos pueden ser negados, atribuyendo su agresividad al cumplimiento del deber, esto es, expresar los impulsos agresivos recolectados e introyectados de toda la comunidad”. (Jacques, 1.965).
El trabajo en equipo, como recurso terapéutico, representa un continente tanto para el paciente como para el terapeuta. Así, la relación transferencial trasciende la relación dual, lo cual estimula procesos de proyección, identificación, apego, separación, amplificándose las posibilidades de atención y recolección transferencial. Los terapeutas se sienten contenidos por el grupo de trabajo, lo que permite tolerar más fácilmente las identificaciones proyectivas recibidas. El equipo se configura como un objeto bueno que da la esperanza de restaurar la calma para poder pensar, lo cual se puede transmitir al paciente, que percibe la función continente del encuadre que proporciona el equipo con capacidad de revêrie. (Bion, 1.966).
La búsqueda de nuevos recursos terapéuticos están destinados a favorecer la regresión y con ello el acceso a los núcleos más primitivos de la personalidad, lo que permite interpretar más plenamente la resistencia para iniciar el camino a la elaboración.
Los pacientes a los cuales nos referimos anteriormente eran personas que concurrían por primera vez a la consulta con síntomas de orden aparentemente psicótico (alucinaciones, fantasías de robo de pensamiento, delirios autorreferenciales, conductas antisociales); lo cual llevaba a diagnosticarlos frecuentemente como esquizofrénicos. La rapidez con que remitían los síntomas, con un posterior funcionamiento de tipo neurótico, pasa a constituir un hecho llamativo frente a otros pacientes psicóticos en que no sólo, no remitían con la misma facilidad, sino que además quedaban con un defecto en la estructuración de la personalidad.
Esta notable diferencia en el tiempo y la calidad de recuperación nos llevaron a estudiar con más profundidad y nos fuimos encontrando con que en realidad se trataba de pacientes Borderline. Nuestras primeras confusiones eran en el mismo sentido que describe Paz. (1.976) quien dice:”... y henos aquí en 1.975, el lector y nosotros luego de un largo viaje desde finales de siglo XIX, cuando por primera vez puede detectarse la presencia de casos fronterizos en la literatura psiquiátrica, hasta un presente con multitud de trabajo, investigaciones específicas y este mismo libro, trasuntando el creciente interés por esclarecer este aspecto de la Psicopatología” . (Pág. 108 – cap. I).
En este mismo libro, el autor muestra cronológicamente como se modifica el diagnóstico. Bleuler, (1.911) lo llamó esquizofrenia latente, hasta que empieza a desaparecer esta denominación. Bellak (1.958) lo llamó esquizofrenia latente ambulatorio, seudoneuròtica, abortiva hasta que después de esta fecha, en la literatura aparece en forma más exclusiva, el nombre de pacientes Borderline, reconociéndola como una estructura autónoma.
A partir de considerar claramente que el Borderline es un estado que responde a una estructura autónoma se comenzaron a intentar estrategias terapéuticas acorde con ellas. Nuestro equipo de trabajo, también comenzó con este intento, teniendo en cuenta características psicopatològicas, el contexto histórico-científico y el medio en el cual se desarrollaba.
El quipo de trabajo se basa en un modo fundamentalmente grupal de encarar la asistencia en el terreno mental. Sin que sea excluyente, creemos que hay un determinado grupo de pacientes que por la gravedad de sus síntomas y/o las perturbaciones sociales que se generan por ellos y con ellos, rebasan la posibilidad de atención individual.
Los esfuerzos de atención individual a pacientes esquizofrénicos, alcoholistas, Borderline, depresivos, muchas veces responde a desarrollos teóricos individualistas en la que no se han tenido en cuenta suficientemente dolor mental que provoca en los terapeutas.
Para que la capacidad de revêrie se incremente, es necesario que el grupo de trabajo se piense como equipo para poder funcionar como tal, y así elaborar fantasías de los más diversos órdenes que surgen como defensas frente al impacto de la locura, de la perturbación social, de la fantasía de muerte, de los cambios catastróficos, etc. este grupo cumple con el trabajo de pensarse a si mismo a través de realizar grupos operativos, seminarios, controles individuales, ateneos clínicos y tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico de cada uno de sus miembros, como ya lo expresamos anteriormente. Esta reiteración obedece al énfasis que queremos darle a toda esta actividad que es fundamental para el desarrollo de la práctica clínica en estos casos.
También en relación a esto, es que se ha hecho un peculiar ensamble de las teorías en las cuales nos basamos, dado que evidentemente hay muchas técnicas que se justifican si se las usa individualmente pero que no se pueden aplicar a los grupos. Si tenemos en cuenta que al haber pacientes muy perturbados y que movilizan grupos, ya sea entre quienes quieren prefieren ocultar ala enfermedad, los que buscan que se pongan de manifiesto, los que quieren que se cure, etc.; se forma entonces, un grupo que tiene una especial dinámica. De esta manera se asiente también al fenómeno del encuentro entre dos grupos, el grupo de terapeutas y el grupo de paciente moviliza. De este encuentro surgen nuevas dinámicas, que para comprenderlas debemos recurrir a la sociometría de Moreno.
El encuadre de trabajo que se pone en juego a partir de la dinámica que posibilita un grupo que se piensa a si mismo, donde se generan roles estables que otorgan cierto reaseguro, el trabajo en grupos operativos rompe con la cristalización y rigidización de los mismos, facilitando la flexibilidad controlada en el encuadre de trabajo, que va en busca de comprender el sentido de la enfermedad.
A lo consignado, se agrega que este equipo de trabajo se inserta en una ciudad del interior (San Luis) que ha triplicado su población en estos últimos años. Lo cual ha implicado la inclusión social de un gran grupo de personas que se enfrentan al desarraigo, lo que motiva un importante número de consultas. Por otro lado los cambios que se van presentando en las manifestaciones psicopatològicas por las que se consultan; las que se dan en un tiempo posterior, al menos en frecuencia, al que se presentó en otros lugares de mayor población urbana, tales como drogadicción, anorexia, bulimia, etc. ha influido enormemente en la configuración de nuestra práctica clínica.
Siguiendo a Kermberg podemos decir que el paciente Borderline presenta una organización caracterológica crónica que no es, ni típicamente neurótica, ni típicamente psicótica y que esta caracterizada por:
1. – Constelaciones sintomáticas típicas.
2. – Una constelación típica de maniobras defensivas del Yo.
3. – Una patología típica de las relaciones objetales internalizadas.
4. – Rasgos genéticos-dinámicos típicos.
5. – Difusión de la identidad.
Además se diferencian de las psicosis, en que a pesar, de que sufren ciertas alteraciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias de la misma, conservan su prueba de realidad. Salvo en circunstancias especiales, como una gran tensión, regresión inducida por alcohol o drogas y en algunos procesos transferenciales.
Coincidimos con Rolla, 1.992 en que una gran tensión psíquica, se produce cuando el paciente ama, porque si ama, la confusión psicotizante lo lleva a la impulsividad y a la compulsión de destruir el objeto amada.
En la constelación sintomática típica, pueden presentarse los siguientes síntomas:
1. – Ansiedad.
2. – Neurosis neurosintomáticas.
3. – Tendencias sexuales perversas polimorfas.
4. – Estructuras de personalidad prepsicóticas clásicas.
5. – Neurosis y adicciones por impulso.
6. – Trastornos del carácter de menor nivel.
Entre sus defensas utiliza la escisión , idealización primitiva, formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva, negación, omnipotencia y desvalorización.
Las relaciones objetales internalizadas de la personalidad fronteriza, se centra en su incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas. La imposibilidad de integrar imágenes objetales totalmente buenas y totalmente malas, pone serios obstáculos a la integración del Súper Yo.
En cuanto a los rasgos genéticos-dinámicos, la agresión pregenital, sobre todo oral, tiene una participación decisiva en esta configuración psicopatológica. La difusión de la identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, que no pueden integrarse en una forma emocionalmente significativa, lo que se acompaña de percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.
El encuadre psicoanalítico clásico tropieza con las dificultades que el paciente tiene para vincularse, escuchar, pensar e incorporar lo que otra persona puede brindarle. Es más, cuando percibe lo valioso del intercambio y experimenta sentimientos afectuosos se produce una gran tensión psíquica que lo lleva a la impulsividad y compulsión a destruir al objeto; por lo cual busca activamente romper el vínculo.
Estas características en el modo de vincularse hace que la relación transferencial se torne muy frágil, tendiente a intempestivas interrupciones. Las cuales son más frecuentes a medida que el paciente siente la unión con el terapeuta. Dichas interrupciones generalmente son bruscas, escandalosas, dado que rápidamente pasa del amor al odio, de la construcción a la agresión, no pudiendo contener dentro de si el gran monto de tensión psíquica, descargándolo a modo de conductas antisociales.
Por este motivo consideramos que la labor psicoterapéutica psicoanalítica se facilita en la medida que intervenga un equipo de psicoterapeutas, asistentes sociales, etc., para contribuir a resolver los problemas y descompensaciones que esporádicamente se presenta en el curso de un tratamiento, permitiendo al psicoterapeuta no abandonar la neutralidad técnica necesaria para manejar la transferencia. Con este tipo de encuadre, y por ser muy estructurado, los episodios de descompensación pueden resolverse muy brevemente.
Esta técnica se puede emplear, no sólo entre nuestro equipo, con pacientes que acuden a la clínica, sino que podemos brindar el servicio de apoyo terapéutico grupal, a profesionales que habitualmente trabajan en forma individual, en aquellos momentos en que sus pacientes presenten descompensaciones y que la situación exceda sus posibilidades.
Los pacientes Borderline necesitan aún más de un equipo de trabajo cuando los familiares no le pueden brindar la contención necesaria de referencia al que pueden recurrir en el momento que lo necesiten.
En aquellos pacientes que el grupo familiar busca contenerlo, el equipo de trabajo toma otro significado; y probablemente la atención se reduzca a un terapeuta dedicado a la atención del paciente. Aunque frecuentemente otro terapeuta trabaja con los padre o eventualmente el grupo familiar. Generalmente esta división de roles terapéuticos preserva el posterior trabajo psicoanalítico y la relación transferencial.
Además, la relación transferencial que no pudo sortear los primeros abatares destructivos adquiere en el equipo de trabajo una modalidad diferente, dado que distintos sentimientos y vivencias son proyectados en cada uno de los terapeutas que integran el equipo de trabajo. Será el terapeuta principal el encargado de interpretar este fenómeno para buscar la integración.
Otra de las dificultades que se observan en los tratamientos terapéuticos especiales para Borderline son las características polisintomáticas que presenta la enfermedad misma, lo que hace necesario contar con una variedad de recursos terapéuticos pre-analíticos, que le permitan al paciente desarrollar vínculos en los que en cierta medida pueda confiar y respaldarse.
Cuando se consulta con un estado de abatimiento, el equipo que mencionamos, trabaja con el tratamiento Anti depresivo TAD creado por Fontana (1.971).
Esta técnica pre-analítica proporciona enorme gratificación al paciente, con lo cual se logra disminuir las fantasías oral-sádicas y la severidad del Súper Yo, llevando al paciente a mejorar su autoestima. (para más detalles ver el libro “Psicoanálisis y cambio”, Fontana, A. 1.971).
Por tratarse el Borderline de un cuadro donde esta presente la regresión oral, se puede combatir mediante la gratificación en ese nivel, tal como procura el TAD, si además tenemos en cuenta que muchas de las descompensaciones de estos pacientes son a partir de heridas narcisísticas que sufren, este método entonces, se presenta como ideal para restituir el nivel de narcisismo que lo mantiene compensado.
Como esta tarea es realizada desde una perspectiva Psicoanalítica permite que todo aquello que no puede realizar el psicoterapeuta, al conservar la neutralidad técnica, pueda aquí ser hecho por los otros miembros del equipo; sobre todo, poder brindar a éste toda la información que deviene del despliegue transferencial que hace el sujeto sobre la institución. Esto permite entonces, ampliar el conocimiento transferencial. Por otra parte, indicaciones precisas y muchas sugerencias pueden ser hechas desde los coterapeutas, con toda la energía necesaria para que el paciente pueda preservarse en los momentos de aparición de acting-out.
En otros pacientes se observa que la consulta se realiza cuando la descompensación se ha producido a partir de las consecuencias que han traído sus conductas antisociales y/o sexuales, con lo que se ha expuesto a intensas agresiones por parte de los otros. El paciente Borderline tiene muchas dificultades para reflexionar sobre el por qué de su actuar y el por qué del actuar del otro. En estos pacientes el tratamiento psicoterapéutico se centra desde un comienzo, en la difusión de la identidad que sufre cuando se involucra sentimentalmente.
Dicha difusión de la identidad se produce porque el paciente tiene un concepto pobremente integrado de si y de otros significantes; por lo tanto es imprescindible diagnosticar qué ideas idealizadas son las que consolidan su narcisismo, y observar cómo se estructuran los objetos internos buenos idealizados. Al ser dichas ideas y objetos mantenidos a través de idealizaciones primitivas, éstas son sumamente frágiles. Por éste motivo en estos pacientes es necesario ser especialmente cuidadosos en el tratamiento de dichas ideas y objetos hasta que la relación transferencial haya logrado gestar y ampliar un espacio interno que luego de lugar al pensamiento.
Otras dificultades observadas en el desarrollo de la transferencia, es la modalidad en que el paciente implementa las identificaciones proyectivas, dado que permanentemente espera del terapeuta ser criticado y enjuiciado por sus conductas antisociales y/o ser intensamente castigado.
Gran parte del inicio del tratamiento transcurre en la espera de dicho castigo. La confirmación reiterada de que el castigo es reemplazado por la invitación a pensar, así como, el comprobar que ni el equipo, ni el terapeuta son destruidos por sus conductas sádicas, paulatinamente va creando las posibilidades de pensar.
Al estar el equipo integrado por Profesionales de diversas disciplinas, se instrumentan recursos terapéuticos diferentes e integrados. Uno de ellos, que requiere una cuidadosa evaluación de sus posibilidades, es la medicación. La misma queda muy reservada a crisis de ansiedad intensa, ya que si bien reciben la medicación sin resistencia y muchas veces la solicitan, en la medida de lo posible, se busca recurrir a otros modos psicoterapéuticos, dado que por su predisposición a desarrollar adicciones suele costarle abandonarlas.
El psicodrama es otra técnica que se ha implementado en estos pacientes. Al instrumentar esta técnica ponemos especial énfasis en lograr un caldeamiento eficaz, lo que permite activar aspectos emocionales que en el crescendo de la acción va creando en el paciente un estado especial, que es el que Moreno llama espontaneidad.
Es necesario poner especial énfasis y el mayor cuidado en el caldeamiento, por dos motivos:
1) Dado el nivel de impulsividad y la tendencia al acting-out, es fácil llevar al paciente a un acting-out, en vez de un estado de espontaneidad.
2) De no mediar un buen caldeamiento, siempre hay una reserva interior que impide el estado de espontaneidad; o cual toma una particular fuerza en este tipo de patologías por la desconfianza que prima en sus modos vinculares.
El conseguir este estado de espontaneidad para el paciente, es toda una novedad porque en realidad cada vez que comienza a hacer algo en el que se ve involucrado emocionalmente hace un acting-out. En el psicodrama con un buen caldeamiento tiene como resultado un acto creativo, lo cual es un re-descubrimiento que lo conduce paulatinamente a confiar en sus conductas y en la de los otros.
Así, el énfasis no esta puesto en comprender e interpretar analíticamente; sino a través de un caldeamiento eficaz, lograr el estado de espontaneidad que permita al paciente encontrar solución a sus problemas, y con ello redescubrirse.
Después de obtener un nivel de compensación a partir del tratamiento psicoterapéutico individual, de ser posible son beneficiosos, en el trabajo con pacientes Borderline, el tratamiento psicoterapéutico grupal y la comunidad terapéutica porque un paciente acuciado por sus síntomas no logra comprender la dimensión social de sus conflictos, y el grupo o la comunidad terapéutica le permiten tomar conciencia de esta dimensión; dado que la fuerza del grupo apoya esto.
Por las características de los pacientes Borderline es conveniente incluirlo en grupos psicoterapéuticos integrados por pacientes con diferentes patologías, no sólo por la resistencia, la intensidad de las identificaciones proyectivas, los frecuentes acting-out que imposibilitarían el trabajo; sino que también, por la fuerza del grupo y diferentes expresiones conductuales que le brindan otros modelos de identificación que paulatinamente podrá ir introyectando.
Martin Seligman quien fuese presidente de la American Psychological Association venía haciendo esta observación en sus intervenciones de su praxis profesional, con sus años de experiencia 
De acuerdo con las ideas sobre el espacio y el tiempo vigentes en aquel momento esto era imposible. Sin embargo, en 1915 Einstein presentó al mundo su revolucionaria Teoría General de la Relatividad en la cual espacio y tiempo dejaban de ser entidades separadas e independientes. Por el contrario, eran meramente diferentes direcciones de una única noción llamada espacio-tiempo. Esta noción espacio-tiempo no era uniforme sino deformada y curvada debido a su energía inherente. Para que se entienda mejor, imagínese que colocamos un peso (que hará las veces de estrella) sobre una lámina de goma. El peso (estrella) formará una depresión en la goma curvándose la zona alrededor del mismo en contraposición a la planicie anterior. Si hacemos rodar canicas sobre la lámina de goma, sus rastros serán espirales más que líneas rectas. En 1919, una expedición británica en el Oeste de África observaba la luz de estrellas lejanas que cruzaba cerca del sol durante un eclipse. Descubrieron que las imágenes de las estrellas variaban ligeramente de sus posiciones habituales; esto revelaba que las trayectorias de la luz de las estrellas habían sido curvadas por el influjo del espacio-tiempo que rodea al sol. La Relatividad General había sido confirmada.
Imagínese ahora que colocamos pesos sobre la lámina de goma cada vez más cuantiosos y de manera más intensiva. Hundirán la plancha cada vez más. Con el tiempo, alcanzado el peso y la masa crítica se hará un agujero en la lámina por el que podrán caer las partículas pero del que no podrá salir nada.
